- Centre des aînés de Pointe-Saint-Charles

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Habitation
Quel type d’habitation habitez-vous? * Coopérative Logement privé HLM OBNL (ex. : Cité des bâtisseurs) Propriétaire (maison, condo, immeuble à logements) Maison de chambres Je préfère ne pas répondre Autre
Informations supplémentaires - HLM/OBNL HLM Charlevoix HLM André-Laurendeau HLM Favard HLM Chateauguay HLM Montmorency Autre HLM Cité des bâtisseurs Autre OBNL
Alimentation
Allergie(s)
Restrictions alimentaires	Sans viande Sans porc
Communications et autorisations
Voulez-vous recevoir notre infolettre du mois? *	Oui Non
Voulez-vous recevoir un rappel pour les activités? *	Oui Non
Quel moyen souhaitez-vous le rappel?	Courriel Téléphone
Langue de contact préférée *	Français Anglais
Acceptez-vous de vous faire prendre en photo? *	Oui Non
Acceptez-vous que ces photos soient utilisées dans nos publications (rapport d’activités, calendrier, etc.), sur le site web et sur nos réseaux sociaux? *	Oui Non
Informations supplémentaires (optionnelles)
Pays de naissance
Quel est la composition de votre ménage? Seul.e Colocataire.s Partenaire.s Amoureux.euse.s Enfant.s Autre
Quel est votre situation actuelle? Aide sociale Chômage Retraite Travail Études Autre
Moyen.s de déplacement au quotidien Marche Vélo Canne Marchette Chaise roulante Déambulateur Quadriporteur ou triporteur
Moyen.s de déplacement sur des distances plus longues Voiture personnelle Taxi Transport adapté Communauto Bus et métro Amis ou famille Vélo Autre
Dernier diplôme scolaire obtenu	Primaire/secondaire/collégial (DEC pré-universitaire ou technique) Formation professionnelle (DEP ou ASP) Université Formation continue et perfectionnement Autre
Dans le moment présent, prenez-vous soin d’une personne en perte d’autonomie ou êtes proche-aidant.e?	Oui Non
Dans le moment présent, votre budget permet-il de couvrir vos besoins de base (ex : transport, habitation, alimentation, etc.)?	Oui Non

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